Zpráva ze studijního pobytu v Pittsburghu

Zpráva ze studijního pobytu v Pittsburghu 12.6.2014

(Pittsburgh, 25.10.-25.11.2013)

Centrum chirurgie spodiny lební v Pittsburghu patří mezi nejznámější světová centra s jedním z největších počtů endoskopických operací na světě. V roce 2011 jsme absolvovali kurz endonazální endoskopické chirurgie spodiny lební a hypofýzy, a jakožto frekventantům tohoto kurzu nám bylo umožněno absolvovat měsíční studijní pobyt v tomto centru společně s opakovaným absolvováním kurzu. Centrum endoskopické chirurgie spodiny lební v Pittsburghu je mezioborovým centrem, které je vedeno dvěma "co-directory", ORL lékařem Carl H. Snydermanem a neurochirurgem Paul A. Gardnerem. Mezioborová spolupráce probíhá zcela hladce, hranice mezi obory jsou téměř neznatelné.

Centrum spodiny lební disponuje třemi operačními sály denně  (4x týdně, 1 den je vyhrazen pro vyšetření ambulantních pacientů) a během našeho pobytu bylo plně vytíženo, takže počet operací námi shlédnutých se blížil ke 30. Mezi nejčastější patřily operace kraniofaryngeomů a meningeomů přední a střední jámy, dále operace adenomů hypofýzy, etezioneuroblatomů a sinonazálních malignit, maligních nádorů nosohltanu, nádorů očnice apod.

Operace zahajoval obvykle samotný otolaryngolog tvorbou přístupu a přípravou nazoseptálního laloku. Zajímavé a odlišné bylo postavení operatérů, kdy poté, kdy byla prováděna čtyřruční chirurgie, oba operatéři stojí na levé straně pacienta, endoskop je zaveden levou nosní dírkou a neurochirurg během intrakraniální části operace využívá obě nosní dírky. Postavení je dle pittsburgských lékařů ergonomičtější pro operatéry a také dovoluje lepší manipulaci s nástroji v pravé nosní dutině (pro pravorukého chirurga), vyžaduje však další přídatné monitory ke sledování operace. Zajímavostí bylo, že během operace nepoužívají oplachový odsávací systém na endoskop, ale optiku čistí proudem vody aplikovaným ze stříkačky ze vchodu nosního. Během operace používají téměř výlučně 0 st. endoskop, a to i při chirurgii čelní dutiny. V případě nutnosti pohledu za roh, obvykle na konci neurochirurgické části výkonu, používají 45 st. endoskop.

K uzávěru defektu tvrdé pleny užívají standardně umělou náhradu dury (duragene) a nazoseptální lalok (mukoperichondriální a mukoperiostální lalok ze septa nosního na stopce vyživované z r.septalis posterior z a. sphenopalatina), v případě nemožnosti využít tento lalok (například u malignit) pak stopkatý perikraniální lalok. Během operací je standardně používána jednak neurostimulace hlavových nervů a ultrazvuková sonda (doppler) k lokalizaci a. carotis interna.

V případě peroperační likvorey nezavádějí standardně lumbální drenáž, v současné době v centru probíhá studie hodnotící její vliv na úspěšnost plastiky tvrdé pleny.

Peroperačně k snížení krvácení používají výplachy dutiny nosní 40 stupňů teplou vodou. Snyderman považuje endoskopickou chirurgii maligních nádorů za srovnatelně úspěšnou i při řešení maligních nádorů nosu a PND, endoskopické řešení ale nesmí být argumentem ke snížení radikality výkonu. Dle studií není nutná en-bloc resekce, ale za nezbytné považuje odebrání okrajových zón a posouzení peroperačním vyšetřením na zmrzlo (například při řešení etezioneuroblastomu vždy provádějí odběr okrajových zón z olfaktorního bulbu). Za kontrandikaci k endoskopickému přístupu považuje propagaci do orbity, postižení přední stěny frontálního sinu, postižení spodiny lební laterálně od roviny procházející středem očnice, postižení neurovaskulárních struktur a šíření laterálně od intrakraniálního úseku vnitřní karotidy. Samotné limitované postižení mozku za kontraindikaci nepovažuje.Během operace odesílají 10 i 20 okrajových zón, patolog samotný odečítá vzorky v prostoru centrálních operačních sálů a osobně sděluje výsledek operatérovi.

Během ambulantního provozu konzultant vyšetří kolem 60 ambulantních pacientů (za jeden den!). Pacienti jsou připravováni (předvyšetřeni) rezidenty, prezentováni a navržený postup je zhodnocen konzultantem, který je tak placen za „odbornou“ a efektivní práci.

V posledním týdnu pobytu jsme měli možnost absolvovat kurz, jehož hostem byl letos i A.C. Stamm (Brazílie). Kurz je pořádán pro postgraduální vzdělávání ORL lékařů a neurochirurgů zabývajících se endoskopickou chirurgií (tým složený z neurochirurga a ORL lékaře z jedné nemocnice je finančně zvýhodněn). Kurzu ze zúčastnilo asi 60 lékařů z celého světa (USA, Brazílie, Čína, Francie, Itálie), příjemným zpestřením byla účast P. Smilka a B. Gála z FN U sv. Anny Brno.

Kurz probíhal 4 dny ve velmi intenzivním tempu, byl rozdělen na teoretickou a praktickou část. V teoretické části byla diskutována problematika anatomie se zaměřením na spodinu lební, klasifikovány jednotlivé přístupy, diskutována problematika endoskopického řešení maligních nádorů dutiny nosní a vedlejších nosních dutin, indikace a kontraindikace k endoskopickému řešení nádorových lézí, včetně intrakraniálních (meningeomy, kraniofaryngeomy). Velký prostor byl věnován diskuzi o mezioborové spolupráci mezi neurochirurgy a otorinolaryngology. Byla prezentována live surgery - transnazální operace adenomu hypofýzy, meningeomu přední jámy lební. Byl prezentován soubor pacientů řešených v tomto centru, a to včetně přístupů do kavernózního sinu, k apexu pyramidy, transpterygoidální přístupy, přístupy k klivu, atlantookcipitálnímu skloubení, do parafaryngu. V praktické části si účastníci kurzu mohli na kadaverech natrénovat jednotlivé přístupy ke strukturám spodiny lební a do intrakrania. Velmi zajímavé byly 3D přednášky o anatomii spodiny lební, a intrakrania, které byly jednou z nejpřínosnějších částí kurzu.

Velmi zajímavým nám přišlo zjištění, že v tomto centru stále nedisponují peroperační magnetickou rezonancí) a co je důležitější, nepovažují na rozdíl od některých jiných pracovišť (i v ČR), peroperační MRI za nutnou ("na co potřebujeme MRI, když jsme schopni prohlédnout oblast endoskopem s úhlovou optikou nebo udělat MRI pooperačně"). Jistě se zde promítají ekonomické aspekty silněji než v naší republice.

Studijní pobyt a kurz hodnotíme jako vynikající, doporučujeme absolvování všem týmům ORL lékařů i neurochirurgů zabývajících se touto problematikou.

Petr Matoušek
Radim Lipina
ORL a NCH klinika
FN a LF Ostrava
17. listopadu 1790
708 52 Ostrava Poruba
email: petr.matousek@fno.cz



Partner stránek


Významná odborná akce

  • 8. Česko-Slovenský kongres ORL a chirurgie hlavy a krku, 66. Kongres Slovenskej spoločnosti pre ORL a chirurgiu hlavy a krku, 81.Kongres České společnosti ORL a chirugie hlavy a krku ČLS JEP

    8. Česko-Slovenský kongres ORL a chirurgie hlavy a krku, 66. Kongres Slovenskej spoločnosti pre ORL a chirurgiu hlavy a krku, 81.Kongres České společnosti ORL a chirugie hlavy a krku ČLS JEP

    4.9. - 6.9.2019, Šamorín

    x-bionic® sphere

  • 59. Otologický den

    59. Otologický den

    5.12.2019, Ostrava

Staňte se členem naší společnosti